GBT: the Guided Biofilm Therapy

Trattamento e mantenimento non chirurgico attraverso l’utilizzo di polveri a bassa granulometria:
FM-EPAPT (Full Mouth Erythritol Powder Air Polishing Therapy)

Nell’era della mini-invasività dove, in ogni branca della medicina, si è visto che, aggredendo il meno possibile l’organismo, la guarigione è più veloce e gli effetti collaterali possono essere limitati, anche in odontoiatria, nel nostro caso in terapia parodontale non chirurgica, si sta cercando di virare verso un maggior rispetto dei tessuti ottenendo uguali risultati.
Tradizionalmente la terapia parodontale non chirurgica e la terapia di supporto vengono eseguiti con SRP (scaling and root planing) attraverso la combinazione di strumenti meccanici e strumenti manuali eseguendo il debridement, rimozione del biofilm, lo scaling rimozione del tartaro e il root planing cioè l’asportazione del cemento radicolare infetto, infine lucidando le superfici dure con coppette e paste abrasive (nella migliore delle ipotesi a bassa granulomentria) – che, se usate in maniera corretta, abbracciano l’elemento dentale arrivando a detergere il solco. Tali strumentazioni portano però alla rimozione del cemento radicolare, con l’esposizione dei tubuli dentinali e conseguente ipersensibilità e all’irruvidimento dello smalto portando a maggior riaccumulo di placca e macchie, risultano inoltre poco ergonomici in caso di affollamento dentale, ortodonzia, protesi, impianti...

Il nuovo protocollo

Il nostro protocollo di terapia sposa il nuovo approccio proposto da Flemmig nel 2012 “Air Polishing Therapy “ basato sull’utilizzo delle polveri a bassa/assente abrasività come primo step della terapia per rimuovere in modo atraumatico il biofilm a cui segue la rimozione del tartaro, in questo modo indebolito e reso visibile, attraverso l’uso di strumenti piezoceramici con punte estremamente delicate e sottili.
La Full Mouth- Erythritol Powder Air Polishing Therapy (FM-EPAPT) è una metodica che permette di rimuovere meccanicamente il biofilm, principale fautore delle patologie orali (carie, gengivite, parodontite, mucosite e peri-implantite), mediante l’utilizzo dell’eritritolo una polvere finissima (14 micron la granulomentria media) assolutamente non abrasiva se usata in modo corretto, ma in grado di rimuovere efficacemente biofilm e macchie moderate grazie alla densità elevata e alla durezza. Rispetto alla glicina, utilizzata nel protocollo del Prof. Flemmig, l’eritritolo è più delicato, possiede proprietà antibatteriche, è anticariogeno, riduce l’accumulo di placca, ha un sapore gradevole essendo uno zucchero acariogeno, è indicato per qualsiasi tipologia di paziente, non altera l’equilibrio glicemico o insulinico, non ha potenziale calorico, è inerte, solubile ed estremamente sicuro.
Per rimuovere completamente il biofilm nel modo più delicato possibile ci facciamo guidare dal rilevatore di placca che, legandosi alla matrice extracellulare organica della placca, ci mostra dove il biofilm si annida, ci guida ne settaggio della macchina che utilizziamo per veicolare l’eritritolo in termini di potenza pressoria, quantità di polvere e di acqua, tempo d’applicazione distanza e inclinazione del manipolo rispetto alle superfici dentali e tessutali. Il rivelatore di placca è inoltre il miglior strumento per motivare e istruire il paziente e per verificarne la compliance domiciliare nel tempo.
La polvere di eritritolo può essere portata sulla superficie dentale, radicolare, implantare o su materiali protesici resinosi o ceramici così come su gengiva e dorso della lingua senza creare danni lavorando a pressioni controllate: non più di 1,8 bar sui tessuti molli e nel trattamento sottogengivale, fino a 4,5 bar nel sopragengivale. Il tempo d’applicazione è un altro fattore importante così come l’inclinazione del manipolo. I danni maggiori si creano superando i 20 secondi di applicazione sullo stesso sito, al massimo della potenza con inclinazione 90° e massima irrigazione. Si suggerisce perciò un tempo d’applicazione inferiore ai 20 secondi per sito, potenze modulabili, inclinazione non superiore ai 45° e irrigazione 70-100%.
Ricordiamo che il tartaro non viene rimosso dall’airpolishing a meno che sia poco strutturato e dovrà quindi essere attentamente e delicatamente rimosso alla fine di questa prima fase.
Ricordiamo anche che se non vengono utilizzate polveri quali bicarbonato o glicina ad elevata granulometria non è necessario un re-polisching, diversamente rifiniremo con la polvere di Eritritolo cercando di evitare coppette con paste abrasive che creerebbero ruvidità superficiali che abbiamo voluto evitare.
Ricordiamo anche che i risultati a lungo termini potranno essere mantenuti solo se associati ad un ottimo controllo domiciliare della placca sopragengivale e che i richiami professionali dovranno essere pianificati sulla base del rischio/suscettibilità del paziente e il suo grado di collaborazione domiciliare. Se non si lascia il tempo al tartaro di formarsi il richiamo di igiene professionale diventerà facile, indolore, veloce ed ergonomico, basato solo sull’airpolishing therapy senza bisogno di utilizzare gli strumenti meccanici e lascerà il tempo all’operatore di fare risk assesment, motivazione e istruzione, controllo degli stili di vita.

Protocollo di terapia di FM-EPAPT

Sciacquo da 1 minuto con clorexidina 0.12%: per abbassare la carica microbica del cavo orale e ridurre l’aerosol batterico
Protezione del paziente e dell’operatore: cuffietta e occhiali per il paziente, anche mascherina ad alto filtraggio per l’operatore
Protezione dei tessuti periorali: posizionamento dell’Optragate che oltre a proteggere le labbra è estremamente utile per retrarre labbra e guance del paziente e per avere una migliore visione del campo
Applicazione del Rivelatore di placca: viene consigliato un rilevatore bifasico, per distinguere meglio il biofilm dalla placca in via di mineralizzazione, per capire, a secondo dell’intensità del colore il “giovane” dal “vecchio”. Importante sciacquarlo solo con acqua
Istruzione e motivazione all’igiene orale domiciliare: guidati dal rilevatore di placca mostrare le carenze o le efficienze dell’igiene orale del vostro paziente e modificarne le abitudini se necessario

Inizia ora la terapia effettiva…

Decontaminazione mucose e dorso della lingua: rimozione del biofilm da gengiva aderente e libera (nella sua parte esterna, escluso il solco che verrà trattato in un secondo momento) lingua, considerata principale reservoir di batteri, e dalle mucose – intese come:
palato duro (non il molle che può indurre il riflesso faringeo)

CHE COSA SI USA: manipolo sopragengivale con polvere di eritritolo.

POTENZA: 50%
IRRIGAZIONE: 100%
DISTANZA: 5 mm
INCLINAZIONE: tra i 30° e i 60° mai a 90° con movimenti di vai e vieni (non indugiare su un punto)
TEMPO: pochi secondi con movimenti rapidi di vai e vieni
RACCOMANDAZIONI: non avvicinarsi troppo ai tessuti e stare lontani dai dotti salivari
Rimozione del biofilm sopragengivale: questa fase prevede la rimozione del biofilm e delle macchie sopragengivali non si fa altro che “cancellare” il rilevatore di placca presente sulle superfici dentali.

RIMOZIONE BIOFILM O DELLE PIGMENTAZIONI BLANDE:

CHE COSA SI USA: manipolo sopragengivale con polvere di eritritolo.
POTENZA: dal 50% al 100%
IRRIGAZIONE: 100%
DISTANZA: 3-5 mm
INCLINAZIONE: tra i 30° e i 60° mai a 90° con movimenti di vai e vieni in direzione apico-coronale
TEMPO: per raggiungere l’efficacia
RACCOMANDAZIONI: \

RIMOZIONE PIGMENTAZIONI RESISTENTI:

CHE COSA SI USA: manipolo sopragengivale con polvere di bicarbonato 40 micron o glicina 65 micron.
POTENZA: dal 50% al 100%
IRRIGAZIONE: 100%
DISTANZA: 3-5 mm
INCLINAZIONE: tra i 30° e i 60° mai a 90° con movimenti di vai e vieni in direzione apico-coronale
TEMPO: per raggiungere l’efficacia – ideale max 15 secondi
RACCOMANDAZIONE ASSOLUTA: indirizzare il getto in senso apico-coronale solo sul dente per evitare danni ai tessuti molli

Diagnosi parodontale: (può essere effettuata in qualsiasi momento basta che sia precedente al punto 9) andare a rilevare la posizione dei sondaggi patologici e identificarne la consistenza dei tessuti molli adiacenti ad essi.
Rimozione del biofilm sottogengivale: in questa fase si rimuove il biofilm sottogengivale. In base al sondaggio ogni sito verrà trattato in maniera specifica. RIMOZIONE BIOFILM NEI SOLCHI (PPD<4mm):

CHE COSA SI USA: manipolo sopragengivale con polvere di eritritolo
POTENZA: dal 50%
IRRIGAZIONE: 100%
DISTANZA: 3-5 mm
INCLINAZIONE: tra i 30° e i 60° mai a 90° con movimenti di vai e vieni in direzione corono-apicale
TEMPO: max 5 secondi a solco (es. versante vestibolare del 21)
RACCOMANDAZIONI: non superare il tempo e la distanza raccomandati

RIMOZIONE BIOFILM NELLE TASCHE (PPD>4mm PPD< 10mm):

POTENZA: dal 20% al 50% (a seconda della tonicità dei tessuti)
IRRIGAZIONE: tra 70% e 100% (a seconda della tonicità dei tessuti)
DISTANZA: si inserisce nella tasca
INCLINAZIONE: parallelo all’asse lungo del dente/impianto (inserimento naturale del puntale nella tasca con movimenti di vai e vieni in direzione corono-apicale)
TEMPO: max 5 secondi consecutivi a sito (es. DV del 21)
RACCOMANDAZIONI: non superare il tempo raccomandato e VALUTARE LA TONICITA’ DEL TESSUTO ovvero se il tessuto è lasso (come può essere in terapia attiva) non è raccomandato utilizzare nel sito il Perioflow®. Assolutamente non raccomandato in caso di ascessi parodontali o peri- implantari, in tal caso sarà necessario controllare prima la fase acuta con altri presidi.

Questo passaggio deve essere sempre eseguito prima dell’eventuale strumentazione meccanica o manuale, in modo da non veicolare aria nei tessuti traumatizzati.
NB: fino a 10 mm è da intuire nel fatto che il puntale ha una lunghezza massima di 10 mm quindi risulterebbe inefficace.
NB: Una corretta abitudine è quella di posizionare un dito a livello della linea muco-gengivale o miloioidea e comprimere i tessuti per evitare l’insufflazione di aria al di sotto delle fasce muscolari. In questi casi utilizzare il manipolo sempre al minimo della potenza (1,7 Bar).

Rimozione del tartaro con Ultrasuoni:
In questa fase viene rimosso il tartaro in maniera specifica, quindi solo dove è presente, guidati anche dalla fase sottogengivale che facilita la localizzazione dello stesso. L’ideale sarebbe utilizzare strumentazione No-Pain® perché rispetta ulteriormente i tessuti dentali grazie ai suoi movimenti lineari e al controllo automatico della potenza emessa in base alla resistenza incontrata. Utile è avere anche un portafoglio punte dedicate per andare a rimuovere il tartaro in maniera più agevole, riducendo quindi drasticamente l’utilizzo delle curette (ad oggi noi le utilizziamo solo come eventuale explorer).
Applicazione del rivelatore di placca come verifica finale
Eventuale rifinitura sopragengivale con eritritolo.
Applicazione di fluoro: per ripristinare la pellicola naturale che riveste gli elementi dentali.
Motivazione e istruzione all’igiene orale domiciliare
Pianificazione dei richiami in base al rischio individuale

Il protocollo, se applicato correttamente, permette di trattare tutti i tipi di pazienti, dal bambino all’adulto con lavori protesici difficilmente detergibili, dal paziente sano al paziente compromesso. Varieranno solamente le tempistiche di ogni passaggio ed eventualmente non si effettueranno determinati passaggi a seconda della condizione. Controindicazione assoluta invece è l’utilizzo delle polveri in pazienti con problemi respiratori (es BPCO).
La problematica in cui si potrebbe incorrere, in genere dovuta a uno scorretto utilizzo del manipolo sottogengivale, è l’enfisema, ovvero l’insufflazione di aria all’interno del tessuto connettivo. L’area risulterà gonfia e con il caratteristico crepitio alla palpazione. È consigliato premere la zona gonfia in direzione della bocca, proteggendo con l’altra mano le fasce laterali e/o orbicolari per evitare lo spostamento della massa d’aria verso l’orbita o verso il collo. Utile può essere la somministrazione di cortisonici intramuscolo (Bentelan) in prossimità dell’enfisema nell’immediato, la somministrazione di antinfiammatori nei giorni successivi e la copertura antibiotica (soprattutto se si stava lavorando su un sito infetto).
I vantaggi nell’utilizzo di questo protocollo sono:

Uguale efficacia clinica rispetto SRP
Minor danno tissutale sia per i tessuti molli che duri
Minor rischio di indurre ipersensibilità dentinale
Maggior precisione di decontaminazione durante la terapia
Minor rischio di indurre recessioni dovute a strumentazioni aggressive
Maggior efficacia nelle zone difficilmente detergibili
Minor accumulo di placca sulle superfici dentali nel tempo
Minor accumulo di pigmentazioni nel tempo
Maggior confort per il paziente e per l’operatore
Risparmio di tempo

GBT: the Guided Biofilm Therapy

Il nuovo protocollo

Protocollo di terapia di FM-EPAPT

Cosa dicono i pazienti dopo la terapia?